Nedtrapning af benzodiazepiner

På denne side finder du vores specifikke nedtrapningsplaner for benzodiazepiner. Vores mål er at hjælpe dig med en sikker og effektiv nedtrapning af benzodiazepiner.

Når man skal seponere psykofarmaka, er der en række forhold, der gør sig gældende ift., hvorledes et givent lægemiddel bedst seponeres/udtrappes – dette blandt andet ift., hvorvidt der forekommer seponeringssymptomer. En række faktorer er afgørende for, om der optræder seponeringssymptomer – hvilket endvidere kan være afgørende for, om seponeringen lykkes eller ej.

Ved langvarigt brug af psykofarmaka tilvænner hjernen og kroppen sig lægemidlet for at bevare/finde en ny ligevægt eller balance. Disse tilvænninger er nøglekomponenten bag fysisk afhængighed, selvom fænomenet ikke må forveksles med en reel afhængighed af lægemidlet.

Når kroppen eller hjernen tilvænnes et psykofarmakum, så afhænger selve tilvænningens styrke og karakter af lægemidlets receptorprofil samt generelle farmakokinetik og -dynamik.

Tilvænning kan forklare, hvorfor der med større sandsynlighed optræder seponeringssymptomer, når et psykofarmakum seponeres brat kontra gradvis nedtrapning, og når det seponeres efter længerevarende kontra kort behandling, og jo højere dosis der seponeres fra. Seponeringssymptomernes varighed afgøres i stor grad af den tid, der kræves for, at kroppen/hjernen kan vænne sig til, at lægemidlet ikke længere er til stede – og afgøres altså ikke helt så meget af den tid, det tager, førend lægemidlet er udskilt (lægemidlets halveringstid).

Hvis der foretages små dosisreduktioner med tilstrækkelige, lange tidsintervaller imellem, således at systemet kan indstille en ny ligevægt (tilvænne sig den lavere dosis), så mindskes risikoen for seponeringssymptomer. Dertil mindskes risikoen for seponeringssymptomer dog også (om end i mindre grad), jo længere et lægemiddels halveringstid er. Endvidere mindskes risikoen for recidiv ved gradvis nedtrapning kontra brat seponering. Dette er understøttet i flere studier.

 

Ikke alle lægemidler findes i lave tabletstyrker, hvilket kan vanskeliggøre at følge en eventuel hyperbolisk nedtrapning. For at omgå dette kan der overvejes at gøre brug af følgende metoder (hvor muligt):

• Dele tabletten ved at anvende en tabletdeler, eller åbne kapslen
• Anvende flydende formuleringer
• Opløse lægemidlet i vand eller andre væsker

Det er i tilfælde af deling af en tablet eller opløsning heraf vigtigt at have in mente, om det er en tablet (eller kapsel), der egner sig hertil. Dette er sjældent tilfældet for, fx depotformuleringer, da dette vil ødelægge depoteffekten.

Det er også vigtigt at have sig for øje, om en valgt metode sikrer en nogenlunde sikker dosisstørrelse og hensyntagen til pakningsstørrelser.

Det er også en mulighed for de lægemidler, og kun disse lægemidler, der har en lang halveringstid, at overveje at administrere lægemidlet hver anden eller tredje dag. Denne metode fungerer ikke for lægemidler med kort halveringstid (det vil i dette tilfælde i princippet henføre til lægemidler med en halveringstid < 48 timer).

Ved opløsning i væsker er det ikke altid tilfældet, at lægemidlet kan opløses. Det kan i stedet være en suspension, som i givet fald skal rystes godt for at sikre, at lægemiddelstoffet er fordelt jævnt i væsken. Ofte er det også vigtigt at indtage opløsningen/suspensionen efter kort tid, da denne kan være ustabil.

Alt i alt er det vigtigt først og fremmest at forsøge aftrapning af et lægemiddel på vanlig vis, dvs. med de tabletstyrker der findes og evt. vælge at øge intervallet mellem nedtrapningstrin, såfremt patienten skulle frembyde med seponeringssymptomer undervejs, inden der overvejes at ty til opløsning, mindre frekvent administration, tabletdeling/-knusning, flydende formuleringer m.m., da alle disse metoder kan føre til bl.a. fejlmedicinering, men også at patienten føler stress med risiko for psykisk forværring, grundet et omstændigt nedtrapningsforløb, og det stiller desuden store krav til patientens adhærens/compliance.

En anden væsentlig ting at informere patienterne om under en nedtrapning af medicinen er, at skulle vedkommende opleve seponeringssymptomer, så vil disse typisk være kortvarige og selvlimitterende – og typisk ganske ufarlige (afhængigt af det lægemiddel, der nedtrappes), men seponeringssymptomer kan i visse tilfælde være af længere varighed. Denne information til patienten om seponeringssymptomernes ofte godartede natur og tidsbegrænsede varighed, har som oftest en positiv indvirkning ift. at lykkes med seponeringen.

Der er over de seneste årtier sket en øget bevågenhed ift. behandlingsvarigheden af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler (Z-hypnotika), da der er kendskab til, at længerevarende behandling er uhensigtsmæssig, grundet disse præparaters tilbøjelighed til at kunne medføre misbrug via afhængighed og toleransudvikling.

Benzodiazepiner og Z-hypnotika er gode i den akutte fase, fx i forbindelse med angst eller søvnforstyrrelser, men bør seponeres efter få dage/uger. Langtidsbehandling er behæftet med en række velkendte bivirkninger. 

Generelt er set en øget dødelighed (af forskellige årsager) ved anvendelse af benzodiazepiner. Dertil er i studier vist, at langtidsbrug ligefrem kan forværre angst og søvnforstyrrelser, dvs. præcis de lidelser, som de blev ordineret til. Det selvsamme er faktisk også fundet, når benzodiazepiner var ordineret på indikationen ”epilepsi”.

Benzodiazepiner (bzd) og Z-hypnotika (Z) er sederende og kan derfor anvendes ved søvnforstyrrelser. Det er dog i studier vist, at disse lægemidler har negativ indvirkning på søvnkvaliteten, og at der over tid desuden ikke vedbliver at være effekt (toleransudvikling). Der udvikles dog også tolerans ift. påvirkning af søvnkvaliteten, hvormed den efter længerevarende brug (> 3 mdr.) ikke var ringere end hos patienter, der ikke fik bzd og Z. Generelt udvikles tolerans for effekten, hvorefter kun mange af bivirkningerne består, og der er risiko for, at den hypnotiske virkning aftager, og at der derefter sandsynligvis kun behandles rebound- og abstinenssøvnløshed – og derigennem en fortsat forringet søvnkvalitet.

Det er anbefalelsesværdigt at afvente en udtrapning af bzd eller Z, indtil patientens tilstand er stabiliseret mest muligt, og der er sikret psykosocial støtte undervejs, da udtrapning kan være ekstra vanskelig i disse tilfælde. Dog med det in mente, at det også kan være bzd eller Z i sig selv, der bidrager til symptomerne. Nogle gange kan dosering efter behov være årsag til symptomer, og nogle gange kan toleransudvikling være årsagen. I begge tilfælde kan det undertiden hjælpe at øge dosis til stabilisering, inden der påbegyndes en struktureret aftrapning. Menes patientens symptomer ikke at være induceret af forbrug af bzd eller Z, så er det tiden til at afsøge non-farmakologiske tiltag eller non-bzd-tiltag, mens disse aftrappes.

Det er vigtigt at informere patienterne om toleransudvikling, afhængighed og generelt bivirkninger og dertil at informere om, at en langsom udtrapningsplan vil mindske risikoen for seponerings-/abstinenssymptomer – og endelig informere om, at disse symptomer kan ligne en forværring i den tilstand, som var den oprindelige årsag til ordinering af bzd og Z. Dvs. forklare rationalet bag opfordringen til udtrapning.

Man bør ikke tvinge en patient til at udtrappe bzd og Z, da det sjældent ender succesfuldt. Derimod bør patienten, som kort nævnt ovenfor, informeres godt om ulemper ved at fortsætte behandling, fordele ved at stoppe behandlingen m.v. og derigennem forsøges motiveret. Patienter kan have en række barrierer for at stoppe behandlingen, hvoraf det ofte bunder i frygt og/eller fejlinformationer/uvidenhed.

 

Fysisk tilvænning versus afhængighed

Ofte forveksles tilvænning med afhængighed. En patient kan godt være fysisk tilvænnet et lægemiddel, uden at være afhængig af det. Toleransudvikling, fysisk tilvænning og seponeringssymptomer er alle forventede, biologiske fænomener som konsekvens af langvarig behandling med visse lægemidler. Disse fænomener er ikke ensbetydende med afhængighed.

For benzodiazepiner er både fysisk tilvænning og afhængighed mulig. Med misbrug menes, at en patient tager lægemidlet på en anden måde eller i anden dosis end ordineret. Det kan fx være i ønsket om at opnå en euforisk virkning. Dette ud fra en trang/craving efter lægemidlet, kompromitteret evne til at styre indtaget/dosis og at indtage lægemidlet, trods skadelige eller negative konsekvenser.

Mange patienter vil dog tage bzd som ordineret, og kun et fåtal vil være reelt afhængige – resten vil være tilvænnet, dvs. dermed opleve seponeringssymptomer. Når der laves fejlkonklusioner ift. dette, så kan det føre til beskyldninger om afhængighed og misbrug. En patients forespørgsel om at få genopstartet behandlingen efter seponering, eller øget dosis igen, kan skyldes seponeringssymptomer, dvs. en tilvænning til lægemidlet, og det er ikke nødvendigvis et udtryk for afhængighed.

 

Nedtrapningsplaner

Der vil på denne side fremgå forslag til nedtrapningsplaner for benzodiazepiner og Z-hypnotika. Disse er ikke endegyldige og ufravigelige, men kan anvendes til inspiration. Enhver nedtrapningsplan bør lægges i samråd med patienten og ud fra dennes individuelle ønsker og behov, herunder comorbiditet, øvrige lægemidler etc. Dertil bør der skeles til patientens mulige compliance/adhærens, og der bør skeles til det lægemiddel, der aftrappes, og bl.a. hvilke pakningsstørrelser der findes.

Enhver af planerne kan vælges at være af kortere eller længere varighed. Vigtigt er det at følge patienten undervejs og derudfra vurdere, hvorvidt der er behov for at tilføje eller fjerne trin i aftrapningen – eller blive stående længere på et givent trin.

Hvor muligt anbefales anskaffelse af en tabletdeler. 

I det følgende er mestendels valgt at aftrappe med det præparat, som patienten allerede er i behandling med. I enkelte tilfælde er anvist muligheden for at skifte til et benzodiazepin med længere halveringstid.

 

Skift til benzodiazepin med lang halveringstid (fx diazepam)

Der er delte meninger, om det er bedre at skifte til et benzodiazepin med lang halveringstid, når der skal aftrappes. Et Cocrane review fandt ikke stærk evidens for hverken at foretage det skifte eller lade være. Teoretisk vil et bzd med lang halveringstid medføre en mere gradvis ændring i plasmakoncentrationen i forbindelse med dosisreduktioner og dermed færre seponeringssymptomer. Det kan især være hjælpsomt for patienter, der oplever symptomer mellem doseringer af bzd med kortere halveringstider. Andre patienter kan synes, at det er svært at skulle skifte og foretrækker at trappe ud fra det originale, velkendte bzd. Et skifte kan også være bevirket af muligheden for at trappe ned vha. flere tabletstyrker.

En skiftetabel med dosisækvivalenter fremgår på næste side. Det skal dog bemærkes, at dosisækvivalenter for bzd ikke er baseret på solide studier, og det er således kun grove estimater, og der kan herske markante interindividuelle forskelle. Et skifte bør derfor foretages gradvist/som krydstitrering for at opnå løbende tilvænning til det nye bzd og samtidig at kunne tjekke for seponeringssymptomer. Patientrapporterede symptomer må være førsteprioritet og danne grundlag for vurdering af behov for dosisjusteringer. Patienten bør typisk være stabiliseret på det nye bzd i minimum 2 uger, førend der påbegyndes udtrapning heraf.

Der skiftes ofte til diazepam, dels pga. dets lange halveringstid, dels pga., at den fås i mange og lave tabletstyrker. Der skal dog være opmærksomhed ift. leverfunktionen, såfremt denne er nedsat, hvormed diazepam metaboliseres langsommere. Derudover skal man generelt være opmærksom, særligt hos ældre, da de typisk vil have en nedsat metabolisering af bzd, hvilket kan medføre behov for at anvende lavere doser.

Der er for hvert enkelt benzodiazepin angivet flere udtrapningsplaner - med forskellige hastigheder. 

Generelt bør patienten ikke udtrappes over længere tid, end behandlingen har varet.