Forslag til skifte fra citalopram og escitalopram til amitriptylin
Nedenfor er angivet et forslag til et skifte fra citalopram eller escitalopram til amitriptylin.
Skiftet foregår som en krydstitrering.
Citalopram og escitalopram er slået sammen, da escitalopram er en aktiv metabolit af citalopram.
Både citalopram og escitalopram er behæftede med moderat risiko for at medføre seponeringssymptomer, og dette er der taget højde for i skiftetabellen, særligt når postskifte-antidepressivum har meget anderledes virkningsmekanisme.
I det følgende startes ved en dosis på hhv. citalopram 40 mg dgl og escitalopram 20 mg dgl, som er max anbefalede dosis på indikationen "depression". Er patienten i behandling med højere dosis, anbefales som udgangspunkt at trappe ned til hhv. 40 og 20 mg dgl - og derefter følge nedenstående skiftetabel.
| Aktuelt | Citalopram 40 mg dgl | Escitalopram 20 mg dgl | Amitriptylin 0 mg dgl (tbl. 10, 25 og 50 mg) |
|---|---|---|---|
| Uge1 | 30 mg mane | 15 mg mane | 25 mg nocte (10 mg hos ældre samt patienter med kardiovaskulær sygdom) |
| Uge 2 | 20 mg mane | 10 mg mane | 50 mg nocte (evt. 25 mg x 2 dgl) (25 mg hos ældre samt patienter med kardiovaskulær sygdom) |
| Uge 3 | 10 mg mane | 5 mg mane | 75 mg nocte (50 mg hos ældre samt patienter med kardiovaskulær sygdom) |
| Uge 4 | Seponér | Seponér | 100 mg nocte* (75 mg hos ældre samt patienter med kardiovaskulær sygdom) |
* herefter kan dosis indstilles ift. effekt og bivirkninger til max 150 mg dgl ved depression.
Dosis kan øges hver 3.-7. dag.
Dosis bør være lavere hos ældre og ved nedsat leverfunktion. Desuden lavere dosis på andre indikationer (neuropatiske smerter, enuresis nocturna).
Det kan være en fordel at administrere amitriptylin til natten for at udnytte den sederende virkning og samtidig mindske risikoen for dagssedation.
Amitriptylin er kontraindiceret ved samtidig behandling med hhv. fluoxetin og MAO-hæmmer (isocarboxazid) inden for de seneste 2 uger, ved stærkt nedsat leverfunktion og hjertelidelser.
Der er en teoretisk, men minimal øget risiko for serotoninsyndrom i krydstitreringsperioden. Risikoen er dog vurderet fortsat at være lav, når der foretages forsigtig krydstitrering som ovenfor.
Monitoreringskrav:
- Amitriptylin giver risiko for QT-forlængelse, og der skal således tages EKG samt foretages hjertekontrol før opstart, efter 2 uger samt ved dosisøgninger ≥ 50%.
- Korrigér eventuelle elektrolytforstyrrelser før opstart.
- Før opstart, ved dosistitrering (til at justere dosis til ønsket terapeutisk niveau) samt minimum årligt tilrådes: Plasmakoncentrationsmåling (som dalværdi).
- Regelmæssigt (fx hver 3. måned): Tandlægekontrol.
Det er god klinisk praksis, men ikke et krav, at screene for metabolisk syndrom/metaboliske parametre.
Der anbefales at være opmærksom på især øget risiko for antikolinerge og metaboliske bivirkninger, ortostatisk hypotension samt sedation efter skiftet. Dog umiddelbart, teoretisk, reduceret risiko for agitation/insomni og seksuelle bivirkninger.